-

Ja, ik word Huisvriend(in) van Toneelgroep Oostpool voor een bedrag van € per jaar. (minimaal € 25,- per persoon)

Ja, wij worden Huisvrienden van Toneelgroep Oostpool voor een bedrag van € per jaar (minimaal € 45,- voor twee personen op hetzelfde adres)

Maak hierboven een keuze en vul de informatie hieronder in* (de velden met een* zijn verplicht in te vullen velden)

*Naam:**
Geslacht:	M V
*Adres:**
*Postcode:**
*Woonplaats:**
*Telefoon:**
Mobiel (SMS):
*Email:**

* Ik verleen Toneelgroep Oostpool een eenmalige machtiging het verschuldigde bedrag af te schrijven van mijn bank- of girorekening.

*Bank-/gironummer:**
*t.n.v.:**
*Plaats:**

Door de hoge administratiekosten is het alleen mogelijk om door middel van automatische incasso te betalen. Wil je niet langer Huisvriend zijn, dan kun je per briefkaart of e-mail opzeggen voor 1 augustus.
	verstuur wis velden